Начальнику ___________________________
(ОМВД, отдела полиции №…)
______________________________________
(звание начальника отдела полиции)
_________________________________________
(Ф.И.О. начальника отдела полиции)
от гражданина_____________________________
(Ф.И.О)
проживающего: ____________________________
(место прописки или фактического проживания)
контактный телефон _______________________
З А Я В Л Е Н И Е
__________ «____» _______________ 201___ года произошло преступление __________________
_______________________________________________________________
(указываются все детали происшествия)
Очевидцы/свидетели Ф.И.О._____________________________________________
(полный список очевидцев)
Вышеуказанными действиями мне был причинен ущерб на сумму_________________________
____________________________________________________________________________________
(указывается сумма, описываются все повреждения или причиненный моральный вред)
В связи с вышеизложенным прошу привлечь к ответственности, установленной законом, виновных лиц.
Об уголовной ответственности по ст. 306 УК РФ предупрежден.
Дата ______________
(число, месяц, год)
Ф.И.О.
Подпись
(подпись ставится на каждом листе заявления)